Крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Гипертония 2 стадии.

Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь ног.

Паспортная часть . Ф.И.О.: Бондаренко Юрий Федорович.

Возраст: 62 года Пол: мужской Место работы: пенсионер Дата поступления: 16.11.02 Диагноз при поступлении: инфаркт миокарда Жалобы Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца давящего характера, и иррадиирующие в левую лопатку; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.

Приступы болей сопровождались повышенной потливостью, головокружением, одышкой. Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90). Анамнез настоящего заболевания Считает себя больным с августа 1985 года, когда впервые во время отдыха на море появились интенсивные боли за грудиной, давящего характера, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, сопровождавшиеся интенсивным потоотделением, головной болью, страхом смерти, слабостью. Была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу.

Подобных приступов больше не отмечал.

Однако, отмечалось повышение давления (180100). 16.11.02 был в гостях и внезапно почувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть.

Больной принял таблетку нитроглицерина под язык, боль не уменьшилась, через 1,5 часа боль приняла жгучий характер.

Родственниками была вызвана скорая помощь, и с диагнозом повторный инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу в блок интенсивной терапии.

Анамнез жизни Родился в 1940 году в городе Россош, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. Затем состоял на военной службе Семейный анамнез: женат, имеет сына . Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью). Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет.

Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой.

Последнее место работы - военнослужащий.

Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно.

Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.

Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наличие вредных привычек: бросил курить 17 лет назад, алкоголь не употребляет, наркоманией и токсикоманией не страдает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (димедрол). Перенесенные заболевания Перенесенный инфаркт миокарда.

Операция по поводу язвенной болезни 12ПК и желудка.

Варикозная болезнь ног.

Настоящее состояние 1.Общий осмотр . Состояние больного удовлетворительное (жалоб нет). Положение активное.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.

Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Пульсация на периферических артериях сохранена.

Варикозные вены ног.

Костно-суставная система без видимой патологии.

Лимфатические узлы не увеличены. 2. Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет.

Деформаций костей, болезненности при пальпации суставов нет.

Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. 3.Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. 4. Сердечно-сосудистая система . Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l . parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Границы абсолютной сердечной тупости
правая левый край грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные.

Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. 5.Система органов дыхания . Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Дыхание ритмичное.

Частота дыхания 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l . scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей. 6.Система органов пищеварения . Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают.

Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из подреберной дуги не выходит.

Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мюсси , Мерфи , Ортнера отрицательные.

Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. 7.Мочеполовая система . При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции. 7.Нервно-психический статус . Сознание ясное, речь внятная.

Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Походка без особенностей.

Сухожильные рефлексы без патологии.

Предварительный диагноз . Инфаркт миокарда.

Постинфарктный кардиосклероз.

Гипертоническая болезнь II. План обследования больного . 1. клинический анализ крови 2. клинический анализ мочи 3. анализ крови ВИЧ и на RW 4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий. 5. электрокардиография 6. эхокардиография 7. коронарография 8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой) 9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень) 10. Консультация окулиста, эндокринолога.

Данные лабораторных исследований : Клинический анализ крови . гемоглобин 146 гл эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.96 количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 56 лимфоциты 35 моноциты 4 СОЭ 20 ммч Анализ мочи цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 гл сахар 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ крови : Мочевина(моль/л) 10,9 Креатинин( мг% ) 95 Холестерин общий(моль/л) 4,7 Билирубин( мкмоль /л) 10.88 АлАт ( ед /л) 73 АсАт ( ед /л) 61 ЛДГ( ед /л) 332 КФК 575 Электрокардиография Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд. в мин. очаговые трансмуральные изменения передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка.

Эхокардиографическое исследование: Постинфарктный гипокенез переднеперегородочного и верхушечного отделов.

Пристеночные тромботические массы в основании верхушки.

Утолщение стенки миокарда левого желудочка. Резко снижена общая сократимость миокарда. План лечения на день курации: Режим постельный Диета 6 1. Аспирин 14 таб. – 3 р. в день 2. Капотен 12,5 мг – 3 р. в день 3. Нитросорбит 1т. – 4 р. 4. Фуросемид 1т.( 40 мг) в день утром. 5. Гентамецин 80 мг.- 3 р. в день 6. Вит. В1-2,0 вм , В6-2,0 вм 7. Кордарон 20 мг – 2р. 8. Нозепам 10 мг н. н. 9. Рибоксин 1т. – 3 р. 10. Кокарбоксилаза 5мл – 1 р.в день внутримышечно.

Клинический диагноз : крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз.

Гипертоническая болезнь II стадии.

Обоснование диагноза Учитывая наличие жалоб больного: на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, одышкой, головокружением.

Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.

Данные инструментального исследования: ЭКГ: QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 100 уд/мин; Ритм синусовый.

Очаговые изменения передней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.

Учитывая результаты ЭхоЭкг и Доплерографическое исследование: Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.

оценка ущерба после залива квартиры в Туле
экспертиза легковых автомобилей в Липецке
оценка патента в Белгороде